Pagina de front | Istorie | Proză şi teatru | Jurnalistică | Poezie | Economie | Cultură | În limbi străine | Comentarii | Actualitatea germană | Comunicate şi apeluri

 

 

 

 

Terapii anti-tumorale

 

Interviu cu dr. Nicolae Verga - medic primar radiologie şi radioterapie

şi cu dr. Mihaela Verga - medic primar radiologie imagistică

 

Beatrice Cioba, TVR

 

Una dintre problemele cu care populaţia continuă să se confrunte, din ce în ce mai mult şi la care medicina şi ştiinţa încă nu au ajuns la un rezultat cert, eficient şi general aplicat o reprezintă tratamentul tumorilor solide. Chiar dacă însă, un protocol eficient, pentru toate tipurile de tumori, în special maligne, încă nu a fost descoperit, totuşi anumite progrese s-au făcut şi lumea trebuie să ştie că diagnosticate în faze incipiente, de cele mai multe ori, bolile oncologice pot fi vindecate. Printre medicii pe care România îi are şi care au luptat şi luptă, în continuare, împotriva acestui flagel sunt dr. Nicolae Ioan Verga, medic primar radiologie şi radioterapie la Spitalul Colţea şi dr. Mihaela Verga-medic primar radiologie imagistică la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti. Dânşii, alături de dr. Sandu-medic anestezist şi ing. Lupu  au utilizat pentru prima dată în România hadronterapia cu protoni acceleraţi şi ablaţia conformaţională HIFU, o metodă terapeutică ce s-a dovedit a avea succes în multe cazuri de tumori solide.

 

Care ar fi definiţia corectă a cancerului?

 

Fenomenul neoplazic este un fenomen complex, doar parţial cunoscut. Un moment important în dezvoltarea unei tumori este atunci când numărul de celule tumorale este mai mic de 10000 si tumora, în dimensiune de sub 1 mm3 , se hrăneşte prin imbibiţie, nu are vase proprii. După ce diametrul tumorii trece de 1 mm3, apar vasele de sânge, de neoformaţie, care încearcă să transporte factorii nutritivi în interiorul tumorii, când si unde imbibiţia nu mai face faţă transportului de factori trofici la celulele tumorale. Din acest moment poate apare metastazarea adică celulele tumorale se pot desprinde din tumora mamă si pot, pe cale sanguină, să călătorească în organism.

 

Vorbiţi-ne vă rog, puţin despre tipurile de tratamente folosite în afecţiunile oncologice ?

 

Dacă în cancer avem doi parteneri adică gazda şi tumora cu metastazele ei, tratamentele trebuie să se adreseze şi unuia şi altuia dintre parteneri. Din păcate însă se ţinteşte mai mult tumora şi metastazele decât gazda. Astfel sunt tratamentele care distrug tumora (primară sau metastatica) deci tratamente locale precum chirurgia sângerândă, tratamentul cu radiofrecvenţă sau cu laser, ablaţia cu HIFU, hadronterapia. De obicei aceste tratamente se petrec într-un timp scurt. Alte tratamente ţintesc nu numai tumora ci si metastazele din apropierea tumorii primare. Le numim tratamente loco-regionale, se petrec într-un timp lung (câteva săptămâni ), efectele lor curative se instalează treptat. Dintre acestea radioterapia hiperfracţionată, hipertermia.

Alte tratamente au o ţintă sistemică si aici amintim polichimioterapia, tratamentele imunologice.

 

Tratamentul cancerului seamănă cu un joc de şah.

 

Fiecare din tratamentele de mai sus are rolul său, nici unul nu poate juca singur. Sunt asociate. Acţionează diferit si complementar în timpi diferiţi. Uneori concomitent dacă această concomitenţă există în mod real. Pentru că fiecare din aceste tratamente au efecte bune si efecte secundare, pentru că fiecare costă biologic organismul mai mult sau mai puţin.

Detaliaţi, vă rugăm, pentru cititorii noştri în ce constă acel protocol terapeutic pe care l-aţi iniţiat şi folosit(HIFU)?

HIFU înseamnă iniţialele englezeşti ale unei metode fizice de concentrare, de focalizare a ultrasunetelor de înaltă intensitate. Una este metoda fizică, alta metoda medicală. Metoda medicală se numeşte de fapt ablaţie conformaţională cu ultrasunete de înaltă intensitate focalizate. Pe baza informaţiilor date de examinarea clinică, imagistică, funcţională si paraclinică se poate decide dacă pacientul poate beneficia de distrugerea tumorii solide cu HIFU. Etapele tratamentului cu HIFU sunt:

 

Studierea cat mai detaliată si cat mai completă a pacientului

Cred că suntem primii care am folosit în tara noastră fuziunea imaginii ecografice cu imaginea CT sau IRM sau PET-CT. Această etapă este făcută concomitent de medici internişti, radiologi, chirurgi, specialişti în anestezie/terapie intensivă, ortopezi, radioterapeuţi oncologi, oncologi medicali care constituie echipa, comisia medicală.

 

Actualizarea informaţiilor

Actualizarea informaţiilor anterioare si împrospătarea acestui studiu. HIFU seamănă cu chirurgia robotică pentru că deşi distrugi nişte ţesuturi, nu vezi acele ţesuturi, te ghidezi doar după imagistica ecografică în timp real. De aceea trebuie să studiezi atât de profund bolnavul încât să anticipezi cat mai mult ceea ce se va întâmpla.

 

Simularea si definirea unui plan de tratament.

O primă simulare la fuzionarea imaginii CT/IRM cu cea ecografică în urma cărei simulări deja plantam marcheri pe piele şi ne facem un prim plan de lucru. A doua simulare se face cu aparatul HIFU, moment în care verificam vizualizarea ecografică anterioară, definitivăm punctele stabilite pe pielea bolnavului şi stabilim un plan de tratament (poziţiile în care vom pune pacientul, definirea volumului care urmează să fie tratat, ordinea în care se vor aborda paşii tratamentului, organele pe care trebuie să le protejăm, efectele posibile ale tratamentului asupra zonelor vecine, etc.), validarea tratamentului în echipa terapeutică.

 

Informarea pacientului.

Urmează discuţia cu pacientul şi familia în care comunicăm decizia noastră de tratament, efectele secundare care pot să apară şi ce vom face pentru minimizarea lor, se studiază un consimţământ al pacientului şi familiei, consimţământ pe care îl vor semna sau nu, în dimineaţa tratamentului.

 

Pregătirea pacientului.

Depinde de organul care va fi tratat dar întotdeauna există un protocol general, un protocol specific de organ; la acestea se adaugă un protocol de pregătire metabolică a bolnavului şi un protocol care tine de metoda de anestezie sau sedare utilizată. În afară de acestea, din nou discuţii cu bolnavul, liniştirea sa, rezolvarea diferitelor probleme pe care ni le pune fiecare pacient şi fiecare familie.

 

HIFU este un tratament minim invaziv.

După tratament apar lipoliza şi dureri moderate în zona în care s-a expus la ultrasunete, cam în 2% din cazuri pot apare arsuri la piele de gradul 1-2, alte efecte secundare sunt mai rare si depind de conjunctura medicală în care se aplică. Este o importantă calitate a sa pentru că acţionezi asupra unui om care are deja o patologie adunată în antecedente, are o performanţă biologică specifică vârstei, este bolnav deja de cancer si de cele mai multe ori asupra sa au acţionat înainte factori terapeutici anticanceroşi care au lăsat o urmă în biologia pacientului.HIFU este un tratament local ca si chirurgia, hadronterapia, ablaţia cu radiofrecvenţă, etc. Deci distruge tumora doar. Dacă fenomenul neoplazic constă doar din tumora primară poţi spune că ai tratat cancerul. Din păcate însă multe cancere sunt plurifocale sau au metastaze nedepistabile cu actualele metode de diagnostic şi atunci HIFU trebuie asociat cu celelalte tipuri de tratament, în special cu radioterapia, chimioterapia, hormonterapia etc.

 

Domnule doctor există în România pacienţi care astăzi sunt sănătoşi datorită dvs. şi a metodei pe care aţi adus-o în premieră, în România. Cui este destinat acest tratament?

 

Înainte de toate starea de sănătate este o stare complexă, nu depinde de un tratament medical doar. Echilibrul funcţional al stării de sănătate, poate ! Pacienţii noştri, care acum sunt într-o stare de sănătate mulţumitoare, echilibrată sau care au beneficiat de această stare de sănătate un timp cât mai lung nu datorează doar tratamentului HIFU aceasta ci, cu siguranţă şi altor tipuri de tratamente. Cel mai mult însă, starea de sănătate a vieţii dumnealor este datorată lor înşişi, modului în care ştiu, pot şi vor să îşi menajeze propriile resurse. Dacă prin faptul că le-am distrus una sau mai multe tumori ei se simt şi acum mai bine aceasta nu poate decât să ne facă recunoscători cu toate greutăţile pe care le-am întâmpinat.

Ablaţia conformaţională cu ultrasunete focalizate de înaltă energie este indicată în următoarele cazuri:

 

- pacienţilor care au o speranţă de viată mai mare de trei luni şi care pot suporta anestezia generală

- pacienţilor care au tumori solide, vizibile ultrasonic, găzduite de un organ parenchimatos,

 

tumori localizate la nivelul peretelui  toracic (inclusiv tumori mamare benigne sau maligne), tumori hepatice, pancreatice (unde se face un tratament împotriva durerii doar), renale, suprarenale, perete abdominal, vezica urinară, retroperitoneale, membre (sarcoame).

Alte echipamente decât cele cu care am lucrat sunt dedicate si pot trata cancerul de prostată, tumori paratiroidiene şi în ultimul timp, în anumite condiţii, tumori cerebrale.

Au mai fost raportate tratamente HIFU, cu alte aparate, în alte clinici, pentru cancerul de rect. Nu am revăzut în literatură reluarea acestor încercări. Pentru că HIFU poate să distrugă, dar, spre deosebire de chirurgia clasică nu poate să şi sutureze. Din această cauză, deocamdată tratamentele se fac numai în tumori solide,  din organe parenchimatoase.

În cele cinci luni cat ne-am ocupat de HIFU am examinat cam 2500 de cereri de tratament; din acestea am reţinut cam 900 şi din acestea au fost cu puţin peste 40 de tratamente. Aceasta ca să înţelegem că aşa cum ne-am aşteptat, prima dată s-au adresat oameni care erau disperaţi şi care, în ciuda unor indicaţii iniţiale –si aceste indicaţii puteau să fie mai bine si mai complet formulate !?! - încercau să găsească o soluţie pentru nişte localizări care nu aveau nici o indicaţie de ablaţie cu HIFU.

 

Cum decurgea un tratament cu HIFU?

 

În dimineaţa tratamentului discutam cu pacientul şi familia despre tratament. Dacă au înţeles totul, care vor fi etapele, la ce efecte bune şi la ce efecte rele ne putem aştepta, dacă sunt hotăraţi si pregătiţi pentru tratament. Se semna consimţământul informat şi de către pacient şi de către familie şi de către medicul curant. Un exemplar al acestuia era al pacientului.

Începeau pregătirile speciale, se verifica eficienţa pregătirilor generale dacă acestea erau începute anterior, examenul clinic, recoltarea ultimelor analize medicale, tratamentul medicamentos pregătitor pe care îl făcea echipa medicului anestezist. Dacă totul era în regulă, inginerul verifica echipamentul HIFU –este o mică fabrică ! – şi dispozitivele suplimentare necesare, echipa medicală terapeutică HIFU se retrăgea în sala de tratament si se revedea planul de tratament, echipa de la anestezie pregătea si aducea bolnavul în sală. Bolnavul era poziţionat pe masa de tratament.

Bolnavul era sedat sau se făcea anestezie generală, după caz, apoi se verifica poziţionarea bolnavului şi accesul la tumora de tratat.

Cum se făcea tratamentul...Să spunem că tumora are forma unui ovoid, a unui pepene roşu mai mic, de exemplu; se „taie” pepenele în „rondele”. Pe fiecare rondelă există seminţe negre implantate în masa de culoare roşie. Aceste seminţe constituie locul unde vom pune focarul ultrasunetelor, focar care are o formă ca un bob de grâu cu un diametru de 3 mm si o lungime de 8 mm. Se acţionează pentru un scurt timp, repetat şi cu puteri din ce în ce mai mari cu acest focar şi se notează la care putere observam apariţia coagulării.

Reţinem această valoare şi continuăm să acţionăm pe aceeaşi rondelă dar într-un loc vecin, cu valoarea la care am observat efectul de coagulare. Creştem sau scădem valoarea expunerii în funcţie de nevoi.

Trecem la un alt punct de pe aceeaşi „rondelă” si aşa mai departe pană terminăm de coagulat toată felia. După acesta verificam dacă marginile rondelei sunt coagulate şi până unde, în ţesutul sănătos, se observă coagularea. Interesant este că deşi intenţionam să coagulam si în jurul tumorii, într-un spaţiu de siguranţă oncologic, apare o diferenţă la sensibilitatea de coagulare între tumoră si ţesutul normal. Pentru că tumora are o vascularizaţie şi o rezistentă diferită la căldură de a ţesutului sănătos.

Continuam cu o altă felie, rondelă, până terminam de coagulat întreg volumul tumorii. La sfârşit verificam eficienţa coagulării tumorii în tot volumul tumoral. Acesta se vede pe loc pentru că tumora coagulată are un alt comportament ecografic decât ţesutul normal.

Tratamentul efectiv poate dura între o jumătate de oră până la şase sau chiar opt ore. Acesta este şi un alt motiv pentru care terapeuţii sunt minim doi specialişti HIFU, asistaţi de un imagist, eventual de unul din medicii care au participat la analiza cazului: urolog pentru tumora renală, internist, gastroenterolog pentru tumora hepatică sau pancreatică , etc.

 

Care este diferenţa între HIFU şi operaţia clasică?

 

HIFU seamănă cu chirurgia, radioterapia tridimensională şi hadronterapia, având în acelaşi timp caracteristici proprii. Astfel, HIFU distruge conformaţional, definitiv şi într-un singur timp o tumoră. O face şi chirurgia. Diferenţa este că utilizează instrumente diferite. Chirurgul foloseşte diferite tipuri de instrumente mecanice sau electrice, sângerânde; HIFU foloseşte metoda nesângerândă care utilizează focarul unui fascicul concentrat de ultrasunete, focar cu ajutorul căruia încălzeşte până la coagulare, punct cu punct tumora ţintă.

HIFU evită şocul operator al actului chirurgical convenţional; nu necesită transfuzii, durerile postoperatorii sunt moderate sau minime, de multe ori nu este nevoie de nici un analgetic

.

Câţi pacienţi au beneficiat în România de succesul acestei tratament?

 

În 5 luni au fost peste 40 de tratamente. Din păcate majoritatea bolnavilor au avut nevoie de distrugerea unor metastaze tumorale deci erau în stadiul IV dar cu speranţa de viaţă mai mare de trei luni. Avem pacienţi care continuă să vină la control şi acum deşi au trecut din mai 2010 doi ani şi sunt pe picioarele lor, îşi duc o viaţă aproape normală chiar dacă ei continuă diferite tratamente şi nu mai sunt în activitate, sunt pensionaţi. Unii lucrează însă şi în acest moment.

Am tratat şi tumori benigne, în special fibroame uterine, cu rezultate foarte bune urmărite în timp la cele care au păstrat legătura cu noi, venind la controalele periodice.

Din păcate, odată cu încetarea activităţii nu am mai avut acces la informaţiile despre toţi pacienţii care au efectuat acest tratament. Vă spun doar despre cei care vin în continuare la control.

 

Poate HIFU să învingă cancerul sau doar îl ‘’ adoarme”, pentru o vreme?

 

Noi nu am tratat tumori care erau în stadiul I sau II. Foarte multe erau în stadiul IV şi doar una sau doua în stadiul III .În principiu HIFU poate fi asimilat actului chirurgical. Spuneam mai înainte că HIFU este un tratament local care distruge doar tumora. Dacă fenomenul neoplazic constă doar din tumora primară –adică bolnavul este în stadiul I - poţi spune că ai tratat cancerul. Din păcate însă multe cancere sunt plurifocale sau au metastaze nedepistabile cu actualele metode de diagnostic sau cei mai mulţi bolnavi sunt în stadii avansate şi atunci HIFU trebuie asociat cu celelalte tipuri de tratament, în special cu radioterapia, chimioterapia, hormonterapia etc.

HIFU este un tratament minim invaziv iar avantajul sau este tocmai acesta că nu solicită organismul bolnavului aşa cum ar fi solicitat cu alte tratamente de tip ablativ.

 

Cum este privit HIFU în alte ţări?

 

Depinde de tari. Ţările care au echipamente HIFU, le utilizează, tratează pacienţi –de când nu mai avem noi, chiar şi pacienţi din România – şi merg înainte. Trebuie să înţelegem că HIFU se aplică în mod curent de maxim 20 de ani pe când chirurgia clasică are o experienţă de câteva mii de ani, radioterapia de peste 100 de ani, chimioterapia de peste 60 de ani.

HIFU deschide drumuri. Se fac cercetări pentru miniaturizarea aparatului si utilizarea în tratamentul cancerului pulmonar, al cancerelor ORL, al cancerelor de tub digestiv, etc. A fost construit un aparat HIFU care tratează tumorile cerebrale.

De fapt trebuie sa ne gândim la istoria acestui proces. În 2007 am propus un astfel de proiect de cercetare chiar la noi. O gândisem ca o invenţie care să acopere o lipsă a radioterapiei, anume aceea ca unele tumori sunt radiorezistente şi era nevoie de un procedeu terapeutic care să completeze radioterapia şi să fie neinvaziv. A doua mea teza de doctorat se ocupa chiar de radiorezistenţa unui tip de cancere şi trebuia să găsesc o soluţie.

A fost refuzat pe motiv ca acest aparat nu e viabil dar m-am încăpăţânat sa continui şi în această conjunctura am descoperit ca echipamentul pe care îl „inventasem” era deja comercializat. „Invenţia” a fost de fapt un bun exerciţiu pentru că atunci când m-am întâlnit cu echipamentul şi metoda, o gândisem deja si eram familiarizat cu ideile de funcţionare.

Când m-am întâlnit la Oxford cu celelalte echipe europene pentru evaluarea rezultatelor obţinute de fiecare si le-am spus că noi am abandonat, m-au privit cu o oarecare compătimire dar şi cu – sau poate mi s-a părut mie !?! - un soi de gând …”Vedeţi că nu sunteţi capabili să ţineţi pasul ?!” . Poate mi s-a părut doar. Oricum, de atunci nu ne-am mai întâlnit în Europa.

Tarile care nu au HIFU nu fac tratamente. Trimit pacienţii acolo unde se face ablaţie HIFU.

 

Unde se situează ţara noastră din punct de vedere al terapiilor oncologice?

 

Nu ştiu lucruri exacte. Trebuie să fii agreat în echipe cu poziţie fruntaşă politică, administrativă, financiară si profesională ca să ai acces la informaţia reală. Sper că undeva unde este corect, progresist, altruist, umanist, curajos, … Nu ?

Am văzut colegi oncologi medicali, radioterapeuţi si chirurgi cu un comportament, o ţinuta profesionala desăvârşită, de la care ai întotdeauna de învăţat. Până ca bolnavul cu cancer să ajungă sa îl trateze un oncolog trece prin mâinile, mintea şi sufletul multor medici care nu sunt oncologi. Şi dintre ei sunt oameni care doresc şi practică progresul profesional şi constituie baza funcţională a sistemului medical romanesc.

Pe de altă parte este nevoie şi din partea pacienţilor de o alta atitudine mult mai activa, mai pro-sănătate. Altfel, acesta atitudine, „eu iţi plătesc, tu fa-mă bine”, este o realitate dar e păguboasă şi nu numai economic ci şi biologic. Atitudinea pasivă a pacientului în faţa bolii duce la creşterea suferinţelor lui. Asistat sau neasistat medical.

Din experienţa mea am observat ca nu numai medicii ci si pacienţii împing medicina înainte si ca cea mai buna formula a progresului în sănătate si medicina este echipa „medic-pacient” în care se sprijină, se susţin unul pe altul.

 

Cu toate că eficienţa folosirii acestui procedeu a fost dovedită, cu toate că în alte ţari iată, el este folosit, la noi, din păcate, dvs. aţi fost nevoit să întrerupeţi acest tip de tratament. Ce s-a întâmplat?

 

Au fost mai multe motive aparţinând pacienţilor, mediului medical romanesc, echipei manageriale şi a echipei medicale.

În ceea ce priveşte pacienţii revin la ceea ce am spus mai înainte, la lipsa de cunoaştere medicală, din aceasta derivând şi depistarea cancerului în stadii atât de avansate, în multe din cazuri.

În ceea ce priveşte mediul medical romanesc am întâmpinat o rezistenţă dictată în primul rând de necunoaşterea metodei, apoi de lipsa curiozităţii pentru cunoaşterea ei, de modul de a se complace în metodele de tratament cunoscute („pana acum am tratat cum ştiu si am avut rezultate bune”…). în ciuda faptului ca am încercat o informare detaliată, cu discuţii în cadrul unui workshop dedicat acestei metode colaborarea cu medicii participanţi de toate specialităţile a fost aproape nulă, după aceea.

Dar am avut parte si de reală colaborare si ajutor. în ceea ce priveşte echipa medicală pot spune că deşi implementarea acestei metode în România a fost precedată de o îndelungata şi buna informare, de prezenţa echipei medicale în centrul de tratament şi pregătire din China, numai după începerea activităţii oamenii au realizat dimensiunile şi complexitatea practicării acestei metode în România.

Am găsit soluţii, am făcut o invenţie, am perfecţionat planificarea tratamentului. Pe parcurs ne-am dat seama de nevoia suplimentarii personalului specializat si necesitatea lărgirii spaţiului de lucru – ideal fiind ca activitatea sa ajungă sa se desfăşoare într-un adevărat spital multidisciplinar.

Ne bucura şi ne stimula în acelaşi timp că din alte tari, Italia, Grecia, Elveţia, Statele Unite, tari din Orientul Apropiat, Germania, Rusia ne veneau cereri de tratament, pacienţi care ne contactau din proprie inţiativă sau prin colegi care îi trimiteau.

Ar fi fost nevoie de mai multa răbdare, timp si toleranţă faţă de virtualii (viitorii) noştri pacienţi pentru a depăşi momentul iniţial al adresabilităţii în principal a pacienţilor disperaţi, astfel încât în urma cunoaşterii mai bune a metodei şi efectelor ei să existe şansa tratării unor pacienţi în stadii incipiente cu şanse reale de vindecare.

Din păcate, realitatea financiara nu a permis dezvoltarea, chiar si în condiţiile în care, în România, preţul tratamentului a fost incredibil de mic faţă de cel practicat în clinicile din străinătate. Pentru că trebuie avută în vedere si situaţia economico-financiara a marii majorităţi a populaţiei din România pentru care , în ciuda preţului mic al acestui tratament comparativ cu eforturile pe care le presupune, acesta constituia o sarcina câteodată imposibila pentru mulţi dintre pacienţii noştri.

 

De ce ar fi nevoie ca să puteţi relua aceste tratamente?

 

De sănătate, de timp, de bani; de ajutor şi de înţelegere. De înţelegere pentru că mierea se face cu muncă grea şi în linişte.

 

Beatrice Cioba

TVR

 

Impresii si păreri personale în FORUMUL de DISCUŢII - Inseraţi un comentariu la subsolul acestui ARTICOL

Revista Agero ® ist ein Markenprodukt von NewAgero, Deutschland

Chefredakteur: Lucian Hetco (Deutschland). Stellv.Chefredakteur - Maria Diana Popescu (Rumänien). Redakteure: Ion Măldărescu, Cezarina Adamescu (Rumänien)